Keer Diabetes 2 Om: niet 87% heeft resultaat maar 17%?

Ik ben zelf een groot voorstander van paprika in plaats van pillen maar laten we de realiteit niet uit het ook verliezen. Een korte samenvatting voor de snelle lezer:

• de adviezen van Keer Diabetes 2 Om verhogen de kans op chronische ziektes omdat er wordt afgeweken van de Richtlijnen goede voeding (die gebaseerd is op het voorkomen van de 10 meest voorkomende chronische ziektes)
• de opzet van het onderzoek voldoet niet aan de eisen van deugdelijk wetenschappelijk onderzoek
• de resultaten zijn extreem uitvergroot en daardoor suggestief (lees hieronder de details)

Al weken wordt er door de stichting Voeding Leeft marketingteksten gedeeld alsof die over wetenschappelijke feiten gaan. De media vindt het sympathiek en deelt het daarom zonder kritische blik. Laat ik me beperken tot het project Keer Diabetes 2 Om. Dit is een leefstijlproject met het doel om mensen van hun diabetes af te helpen of in iedere geval het HbA1c te verminderen. Dat resulteert meestal ook vermindering van medicatie. Een aantal weken geleden stond in veel media 'na 12 maanden is 87 procent van de deelnemers geheel of gedeeltelijk van de ziekte af bij het programma Keer Diabetes 2 Om.' Dat klinkt geweldig, maar waar komen die cijfers vandaan?

Om aan te tonen of iets werkt ga je van start met twee groepen mensen die willekeurig in een groep terecht komen zodat de groepen vergelijkbaar samengesteld zijn. Dat is belangrijk, want als de twee groepen verschillend samengesteld zijn, dan kun je na afloop van de testperiode nooit weten of eventuele uitkomstverschillen tussen de twee groepen zijn toe te schrijven aan het programma of aan die verschillen in samenstelling. Bij Keer Diabetes 2 Om verschilden de groepen echter wél duidelijk in samenstelling.

De groepen van dit project verschillen bij aanvang qua:

Gegevens bij start	Keer Diabetes 2 Om	Andere groep
Gewicht*	96 kilo	85,5 kilo
Taille	110 cm	105,5 cm
HbA1c	59 mmol/mol	55 mmol/mol
Medicatie**	1,9	1,6

*     Gewicht alleen als variabele geeft geen goed inzicht, BMI en vetpercentage zou relevanter zijn
**   Gemeten op een 3-punts schaal. 0=geen medicatie; 1=metformine; 2= metformine + andere orale medicatie; 
       3= metformine +   andere orale + insuline. 
       Deze schaal klopt niet: het lijkt een ordinale schaal maar dat kan niet bij medicatie. 
       Juist is in dit geval het gebruik van een nominale schaal. Statistisch is dan niet correct een gemiddelde te berekenen.
PS  het geslacht ontbreekt, terwijl de afkapwaarden bij mannen en vrouwen voor de tailleomtrek verschilt 

Nu had het onderzoek naar Keer Diabetes 2 Om echter nog een ander probleem: de controlegroep (de groep die niet aan het programma meedoet) was geen werkelijk bestaande groep. Het was een geanonimiseerd referentiebestand van 11.000 mensen die in de huisartsenpraktijk bekend zijn met diabetes type 2. De groep van Keer Diabetes 2 Om start met 196 mensen. En dan ontstond nog een derde probleem: na 12 maanden zijn het nog maar 38 deelnemers. Dit is een grote uitval, zo’n 80% (1) heeft de eindstreep niet gehaald. Het is onduidelijk op basis van de beschikbare gegevens waar dit door veroorzaakt wordt, maar tevens weten we niet of er verschillen zaten tussen de mensen die uitvielen en degenen die de eindstreep haalden. Bijvoorbeeld, waren de doorzetters verhoudingsgewijs de gezondste mensen uit de testgroep of juist de minst gezonde? Dit is ons niet bekend, maar wat we wel weten is dat dit de eindresultaten flink kan hebben beïnvloed.

Elke persoon die minder medicatie gebruikt is fijn. Maar waar hebben we het over? Het gaat om 87% van 38 mensen. 87% is 33 personen. Er is gestart met 196 mensen. Dat betekent dat ca. minimaal 17% een verbeterd resultaat laat zien. Dat geeft toch een ander beeld dan de 87% die steeds wordt genoemd. Of het resultaat bij de andere groep (die geen groep is maar een verzameling data) beter of slechter is wordt niet toegelicht. Om die conclusie te kunnen trekken zou een gerandomiseerd onderzoek wenselijk zodat de twee groepen starten met dezelfde beginwaarden. Zolang dit onderzoek er niet is, is de vraag wat de daadwerkelijk toegevoegde waarde nu echt is van het programma Keer Diabetes 2 Om.

Op de factsheet die 6 april door Keer Diabetes 2 Om is verspreid staan ook nog een ander aantal deelnemers genoemd voor de groep die definitief geen medicatie nodig heeft. Op deze flyer staat dat 38% van de resterende 47 personen na 12 maanden geen medicatie meer gebruikt. Dat zijn 18 mensen. Die groep van Keer Diabetes 2 Om is gestart met 263 mensen. Dat betekent dat minimaal 7% geen diabetesmedicatie meer gebruikt.

Aantal deelnemers 

Keer Diabetes 2 Om	Start	Na 6 maanden	Na 12 maanden
1e Grafiek/noot4***	196	196	38
2e Grafiek/noot7***	263	221	47

*** info van factsheet Keer Diabetes 2 Om uitgedeeld 6 april bij congres Arts en Voeding

Het is op de factsheet onduidelijk welke cijfers nu precies gelden, waar ze vandaan komen en vooral: waarom er verschillen zijn, zelfs in het grote verloop. Online lees ik dat de factsheet gebaseerd is op gecombineerde data van de pilotgroep en de groep deelnemers die is gestart vanaf 1 januari 2017. De vraag is of je op deze wijze uit gecombineerde data een relevante conclusie kunt trekken. 

Voeding Leeft noemt de resultaten van Keer Diabetes 2 Om ‘spectaculair’ en heeft dat zo ook in de media gekregen, maar we hebben gezien dat het onderzoek waarop dit enthousiasme is gebaseerd, behoorlijk rammelt. Bovendien is het merkwaardig dat de stichting aanvankelijk niet reageerde op verzoeken via twitter om toelichting over de opzet van het onderzoek. De enige reactie was al een week dat ze het openbaar gaan publiceren. Vandaag hebben ze iets gepubliceerd maar die informatie laat niet zien waarom ze ten onrechte steeds 87 % blijven communiceren. Verder is opmerkelijk dat factsheets worden uitgedeeld met vertekende resultaten terwijl het onderzoek nog niet eens is afgerond.

Disclaimer

Op basis van de beschikbare info heb ik de 17% en 7% berekent. Als Keer Diabetes 2 Om met andere goed onderbouwde cijfers komt neem ik die uiteraard graag op in deze post. 

Update 14 april
(1) Er blijkt een stepped-wedgedesign gebruikt te zijn. Vreemd dat dit nergens op de factsheet wordt vermeld, zeker omdat dit een ongebruikelijk design is. Dit design betekent dus dat een deel van de groep korter dan 12 maanden deelneemt. De cijfers na 12 maanden zijn zo lastig te interpreteren en het is in ieder geval niet correct om de 87% en 38% te brengen als dat dit geldt voor de hele groep.

'Het stepped-wedgedesign kan in sommige gevallen uitkomst bieden zoals wanneer een interventie op individueel niveau effectief is gebleken maar nog onderzocht moet worden of implementatie op populatieniveau werkzaam is. Binnen dit design krijgen uiteindelijk immers alle deelnemers de experimentele interventie. Empirische studies tonen aan dat in het merendeel van de studies met een stepped-wedgedesign de onderzochte interventie op individueel niveau al effectief is gebleken.' Bron

Deze opzet is dus een mogelijk manier om een interventie te onderbouwen als de interventie op individueel niveau al effectief is gebleken. Bij Keer Diabetes 2 Om is er tot nu toe (voor zover mij bekend) geen onderzoek gedaan waarbij er zoals gebruikelijk is met een interventiegroep en controlegroep is gewerkt. Daarom roept de keuze voor een stepped-wedgedesign grote vraagtekens op en lijkt het daarmee een oneigenlijke keuze.

Ik wil Mark Coumans, Hans Koevoet en Carlo Kool bedanken voor het kritisch meelezen.

Ziekte als verdienmodel

Wat is dat toch treurig dat geld verdienen voor veel mensen belangrijker is dan juiste informatie geven. En nee, dan bedoel ik niet de industrie maar juist de mensen die zich tegen het marketinggeweld van de industrie keren. Dat is ieders goed recht (of plicht ;)) maar als je vindt dat de industrie foutieve info verstrekt om geld te verdienen is het des kwalijker als je dat zelf ook doet zogenaamd onder het mom van zorg. Dat ook nog eens.

Gisteren startte het Diabetes Fonds met een actie om mensen te wijzen op toegevoegd suiker. Het is voor je gezondheid slim om voor gezonde voeding te kiezen. En gezonde voeding is groente en fruit en geen snoep en koek. Dat weet (zo goed als) iedereen.

Wat mensen steeds minder vaak lijken te snappen is dat de energiebalans altijd geldt. Dat betekent dat als je op de langere termijn meer kcal eet dan verbruikt je aankomt. Dat geldt niet alleen voor de kcal van suiker (en/of koolhydraten) maar voor ALLE kcal en dus ook die van alcohol, vet en eiwit (als je totaal meer eet dan verbruikt tenminste).

Het zou fijn zijn als het Diabetes Fonds dat zou communiceren in plaats van mensen op te ruien tegen suiker. Mensen opjutten resulteert zelden in gedragsverandering. Wel in een houding 'zie je wel, het ligt niet aan ons maar aan die ongezonde producten die worden verkocht.'

Als je gezonder wil eten is het handig om naar je hele voedingspatroon te kijken. Wil jij graag suiker beperken om gezondere keuzes te maken. Dat doe je niet door te verzanden in onnodige details zoals tomatenketchup 50% minder suiker. Maar wel door minder/geen frisdrank, vruchtensap, gezoete ontbijtgranen, gezoete zuiveltoetjes (zoals vruchtenyoghurt), gezoete melkdranken (waaronder chocolademelk), snoep, (ontbijt)koek, 'healthy' repen, gebak en sauzen te gebruiken.

En nog een extra tip: als je iets leest over voeding is het handig om te bedenken wel belang de afzender heeft. Het Diabetes Fonds vindt bereik belangrijker dan jouw gezondheid. Bereik realiseer je door in te haken op bestaande hypes. Gezondheid door hypes te negeren en je eigen gezonde verstand weer te gebruiken. Waar kies jij voor?

Profs willen toch geen verwarring scheppen?

Van de week deelde een prof een post van Foodwatch. Ik schrijf deze post om uit te leggen waarom je de hysterische berichten van Foodwatch beter niet kunt delen als je graag wil dat consumenten/je patiënten betere keuzes maken.

Het doel van Foodwatch is protesteren. Uiteraard zijn ze wel zo slim om dan een onderwerp te kiezen waarvan ze weten dat dat bereik geeft. Er klopt altijd wel iets van het bericht waardoor mensen geneigd zijn te geloven dat het volledig klopt. Bij Foodwatch werken echter geen mensen met inhoudelijke kennis van voeding en/of voedselveiligheid. Ze zijn 'gewoon' tegen de industrie en nergens voor. Dat verwart mensen begrijpelijkerwijs.

Dit keer ging de post over suiker. AH had suiker verwijderd uit haar mayonaise. Van mijn hoeft dat niet per se omdat het niet om veel suiker gaat. AH denkt echt niet dat dat gezonder is. Maar Foodwatch wel. Omdat Foodwatch in bijna elke post mensen waarschuwt voor elk korreltje suiker gaan bedrijven dat dan uiteindelijk er ook maar uit halen. Als het er niet in hoeft kan het er wat mij betreft ook uit. Maar laten we niet doen alsof dat beetje suiker relevant is voor onze gezondheid. En als AH dat dan toch doet lijkt me dat in ieder geval geen  reden tot protest als je eerst zonder duidelijke reden eist om dat te doen. Protest geeft bereik, resulteert in paniek maar leidt niet tot gezonder gedrag.

Wat hiervan ook het resultaat is, is dat mensen veel te veel met details bezig zijn en daardoor de hoofdlijnen uit het oog verliezen. Mensen zien door de bomen het bos niet meer. De onduidelijkheid wordt door Foodwatch nooit vermindert maar altijd vergroot.

Als je minder/geen suiker wil eten kun je beter minder/geen frisdrank, vruchtensap, gezoete ontbijtgranen, gezoete zuiveltoetjes (zoals vruchtenyoghurt), gezoete melkdranken (waaronder chocolademelk), snoep, (ontbijt)koek, 'healthy' repen, gebak en sauzen gebruiken.

Profs: voordat je iets deelt dat sympathiek lijkt, denk dan aub even na of je volgers er daadwerkelijks iets aan hebben. Als prof wil je waarschijnlijk dat het duidelijker wordt en niet onduidelijker. Als dat zo is kun je beter de posten van Foodwatch links laten liggen.

Disclaimer
Ik ben niet de communicatieadviseur van de industrie. Ik heb ook niets tegen Foodwatch maar meestal wel tegen hetgeen ze delen. Ik ben echter wel de ambassadeur voor duidelijke helpende informatie voor consumenten zodat het eenvoudiger is om zelf slimme(re) keuzes te maken op basis van een tikje toegevoegde ratio.

PR-praatjes vullen geen gaatjes

De levensmiddelenindustrie vindt zelf dat ze oprecht investeren in een relatie met de klant. Ik zie echter dat de meeste bedrijven meer geven om zich zelf. Als je om de klant geeft investeer je in een dialoog in plaats van PR-bureau's die zich zogenaamd richten op transparantie maar zelf geen flauw idee hebben wat dat is. Ik ben een groot voorstander van daadwerkelijke transparantie, maar bedrijven en hun PR-bureautjes denken dat dit een nieuw PR-middel is en dus een manier om een klant op een andere manier voor de gek te houden. Daar ben ik uiteraard juist een tegenstander van.

Clean label is juist geen transparantie
Transparantie gaat over openheid, zichtbaarheid en toegankelijkheid van je organisatie. Dat doe je door je dilemma’s eerlijk te delen en uit te leggen hoe je met maatschappelijke belangen omgaat. Als je daarbij ook nog oprecht luistert naar je stakeholders en communiceert met hen kun je zo langzamerhand vertrouwen opbouwen. Clean label is PR en heeft dus echt totaal niets met transparantie te maken.

Transparantie gaat over echt contact
Binnenkort is het Food Future Event. Het onderwerp is transparantie. Ik zie er tot mijn verbazing geen mensen tussen staan die ik tegenkom in de dialoog over voedsel. De meeste sprekers hebben het lekker veilig over techniek maar om te communiceren doet de techniek er nauwelijks toe. Toen de NS jaren geleden met digitale borden ging werken werd de communicatie niet beter. Waarom niet? Omdat er niets aan het proces binnen het bedrijf veranderde. je kunt wel zegen dat je transparant werkt maar waarom zou ik dat geloven? Dat geloof ik als ik vragen mag stellen aan bedrijven. Echte vragen, geen vragen aan klantenservice die niet verder komt dan een script voorlezen.  En dat valt zelfs voor mij vaak niet mee. Communicatiemensen willen de regie houden en hebben liever niet dat ik met anderen praat. Maar ik ben op zoek naar een echt gesprek.

Transparant is als de stakeholder ook de agendapunten bepaalt
Ik heb als stakeholder geen interesse in internationaal maatschappelijk verantwoordelijk ondernemen.  Ik heb namelijk nog veel te veel vragen over het nationale deel. Ik wil liever weten waarom de FNLI vindt dat productherformulering zo geslaagd is terwijl de rest van Nederland het geen succes vindt. En ook een uitleg over kindermarketing blijft maar uit. Als iemand het over convenanten heeft klinkt dat voor mij in ieder geval vooral als bureaucratisch en niet als transparant. En ook niet als dialoog met stakeholders.

1,5 gram suiker beïnvloedt je gezondheid niet
En ook wil ik helemaal niet horen waarom Kraft Heinz zelf zo tof vindt dat ze ketchup met 50% minder suiker hebben gemaakt. Waarom ze dat in vredesnaam op een dag over transparantie delen. Ik begrijp het werkelijk niet. Het reduceren van suiker in een product waarin nauwelijks suiker zit lijkt me een voorbeeld van iets dat juist niet transparant is. Een portie tomatenketchup (15 gram) bevat 3 gram suiker (deels van de tomaat), als je dat halveert eet je per portie dus 1,5 gram suiker minder. Dat is volstrekt onbelangrijk voor je gezondheid. Transparant zou zijn dat je een dergelijk product zonder enige toegevoegde waarde niet maakt maar uitlegt dat deze minimale hoeveelheid suiker niet relevant is voor je gezondheid. Overigens is in plaats van suiker zoetstof toegevoegd. Ik vermoed zo dat mensen die heel nerveus zijn over elk korreltje suiker niet direct staan te juichen als er een zoetstof (dus een E-nummer) is toegevoegd. Ik ben zo benieuwd waarom Heinz Kraft van mening is dat dit een goed voorbeeld is van transparantie terwijl het tegendeel waar is. Ik vermoed dat ze dit niet gaan uitleggen, maar wellicht word ik verrast.

Transparantie moet leiden tot een dialoog
Het nut van transparantie is dat het gaat leiden tot een dialoog tussen bedrijven en hun stakeholders. Ik zie af en toe nog wel eens een bedrijf dat transparant is. Dat is een mooie stap maar resulteert pas echt in vertrouwen als je niet alleen een kijkje in de keuken mag nemen maar dat ook daadwerkelijk dilemma's worden gedeeld. En er dus niet voor de vorm naar stakeholders wordt geluisterd en verder de eigen boodschap wordt gezonden zoals ik zo vaak zie. Als stakeholders ook daadwerkelijk iets bijdragen aan het beleid, dat is een dialoog.  Zoals transparantie en de dialoog nu worden gezien is het een vorm van  greenwashing. En ja, dat vergroot in plaats van verkleint het vertrouwen in je bedrijf.

Vertrouwen opbouwen kost tijd
Ik communiceer veel met stakeholders van bedrijven en weet daarom dat de meeste bedrijven echt geen idee hebben wat er speelt in hun buitenwereld. Mijn drive is om bedrijven te laten zien hoe hun houding wantrouwen vergroot. En belangrijker om samen te zoeken naar een manier waarop je klanten wel kunt bereiken. Het afgelopen jaar heb ik als en van de weinige de (online) dialoog over voedsel gevoerd. Ik weet wat er speelt en hoe je dat doet. En hoe belangrijk het is om het verschil te kennen tussen een debat en een dialoog. Wil jij dat ook leren? Neem dan gerust contact met mij op.

Ps
Toevallig weet ik ook alles over suiker ;)

De hoeveelheid suiker in ketchup is fakenieuws

Binnenkort geeft Kraft Heinz bij het Food Future Event een presentatie in het kader van transparantie. Kraft Heinz gaat uitleggen waarom ze zelf zo tof vindt dat ze ketchup met 50% minder suiker hebben gemaakt. Waarom ze dat in vredesnaam op een dag over transparantie delen. Ik begrijp het werkelijk niet.

Het reduceren van suiker in een product waarin nauwelijks suiker zit lijkt me een voorbeeld van iets dat juist niet transparant is. Een portie tomatenketchup (15 gram) bevat 3 gram suiker (deels van de tomaat), als je dat halveert eet je per portie dus 1,5 gram suiker minder. 1,5 gram is minder dan een half suikerklontje. Dat is dus volstrekt onbelangrijk voor je gezondheid.

De World Health Organisation adviseert maximaal 10 energieprocent suiker uit vrije suikers. Bij een inname van 2000 kcal is dat 50 gram suiker. Ook ten op zichte van deze 50 gram is 1,5 gram niets.

Transparant zou zijn dat je een dergelijk product zonder enige toegevoegde waarde niet maakt maar uitlegt dat deze minimale hoeveelheid suiker niet relevant is voor je gezondheid. Overigens is in plaats van suiker zoetstof toegevoegd. Ik vermoed zo dat mensen die heel nerveus zijn over elk korreltje suiker niet direct staan te juichen als er een zoetstof (dus een E-nummer) is toegevoegd. Ik heb Kraft Heinz meerdere malen gebeld maar ik werd niet teruggebeld. Ik ben zo benieuwd waarom Heinz Kraft van mening is dat dit een goed voorbeeld is van transparantie terwijl het tegendeel waar is. Ik vermoed dat ze dit niet gaan uitleggen, maar wellicht word ik verrast.

Wil jij graag gezonder eten? Bedenk dan dat je niet alleen aankomt door het eten van suiker maar van elke kcal. Wil jij graag suiker beperken om gezondere keuzes te maken. Dat doe je niet door te verzanden in onnodige details zoals tomatenketchup 50% minder suiker. Maar wel door  minder/geen frisdrank, vruchtensap, gezoete ontbijtgranen, gezoete zuiveltoetjes (zoals vruchtenyoghurt), gezoete melkdranken (waaronder chocolademelk), snoep, (ontbijt)koek, 'healthy' repen, gebak en sauzen te gebruiken.