maandag 20 oktober 2014

Maakt de burger gezondere keuzes door onduidelijke discussies?

Deze week was er een boeiende discussie bij de nachtcorrespondent.  Het onderwerp was hoe voedingsadviezen tot stand zouden moeten komen.  Kijken we uitsluitend epidemiologisch of  trekken we ook conclusies op basis van gezond verstand. Hierover ontstond een mooie discussie via twitter tussen Jaap Seidell, Stephan Peters en Dick Veerman van Foodlog. Deze discussie wordt ook op Foodlog gevoerd. 

Concreet ging het erom of je op basis van het huidige onderzoek kunt adviseren of frisdrankverkoop op scholen moet verdwijnen. Waarschuwing voor mijn gebruikelijke lezers: dit stuk gaat over hoe adviezen tot stand komen. Ik wil hier geen discussie voeren over wel of geen frisdranken, maar hoe we dat besluiten. Voor sommige van mijn volgers is dit een saai stuk.  Als je dat vindt, sla het dan over en lees al mijn andere posten.

Ongeveer twee jaar geleden werd er een onderzoek (o.a. van Jaap Seidell en Martijn Katan) gepubliceerd waaruit bleek dat kinderen slanker worden als ze anderhalf jaar lang limonade met zoetstof drinken in plaats van met suiker. Wetenschapsjournalist van Maanen stelde een aantal in mijn ogen relevante vragen over de conclusies. Van Maanen zegt dat je op basis van dit onderzoek geen definitieve aanbevelingen kunt doen. Jaap Seidell noemt dit via twitter methodologisch muggenziften en vindt dat je niet moet doorslaan en ook je gezonde verstand moet laten meewegen.

Dick Veerman zegt dat allebei  een beetje gelijk hebben.  En dat  juist Foodlog er is om in dit soort discussies tot een oordeel te komen. Jaap is dit met Dick eens. Stephan reageert daar echter op met deze tweet ‘Vraag is: vgl voedingswetenschap - topvoetbal: is Foodlog coach of VI International? Gaan we beter voetballen?’ en volgende tweets ‘Ik denk niet dat Foodlog de is host omdat door insteek er niet naar antwoorden wordt gezocht maar discussie doel is...’ en ‘de toon vaak niet sympathiek is en op personen gespeeld wordt. Dat is gemiste kans.’

Het gaat me niet om wie precies wat heeft gezegd. Maar het geeft zo mooi weer waar we tegen aanlopen als we de best mogelijke wetenschappelijke adviezen willen geven.  Ik vind uiteraard wetenschap van belang, maar het is minder eenduidig als dat je wellicht zou verwachten als buitenstaander.

Hans van Maanen heeft zuiver wetenschappelijk gelijk en stelt de goede vragen. Ik vond het eerder al opmerkelijk dan zijn vragen niet op prijs werden gesteld. De media was (statistisch gezien) veel te stellig met de conclusies die ze trokken over dit onderzoek. Maar als voedingsadvies alleen op epidemiologisch onderzoek wordt gebaseerd weten we eigenlijk nog bijna niets. Terwijl we fysiologisch eigenlijk best al redelijk wat weten.  Moeten we negeren wat we fysiologisch al weten of maken we daar gebruik van? Dat is niet zo’n eenvoudige vraag. Want wie stelt vast wat dan juist is. Dat is deels subjectief. Bij frisdrank met suiker zullen mensen die voedingsadvies geven grotendeels het wel met elkaar eens zijn dat we het beste kunnen adviseren om dit te beperken ook al is dat nog niet 100% duidelijk op basis van onderzoek. Maar bij sommige andere onderwerpen ligt dat toch wel wat anders. Denk bijvoorbeeld aan zoetstoffen die o.a. in frisdrank zitten. En wie bepaalt dan wat het advies is? En wanneer is het nog wetenschap en wanneer wordt de grens overschreden en geeft de wetenschapper een eigen mening in plaats van feiten. En juist over die onderwerpen waarover verschillend wordt gedacht wordt eindeloos op internet gepraat.

Maar hebben burgers hier ook wat aan? Ik denk niet dat de burger er ook maar iets mee opschiet. Niet met de discussie via twitter. Maar ook niet de discussies via Foodlog en andere media. Een aantal mensen wil laten zien dat ze de beste wetenschapper* zijn en gaan daarom enorm theoretische discussies voeren. Volstrekt onbegrijpelijk voor buitenstaanders en daardoor wekken deze discussies voornamelijk verwarring. Hoewel iedereen welkom is op Foodlog is er maar een select groepje inhoudsdeskundigen dat daadwerkelijk participeert aan het debat. Dan is er op Foodlog nog een extra handicap. Ongeacht welk onderwerp wordt besproken is er een persoon die altijd alles aan een overdaad aan koolhydraten linkt en daar oneindig de discussies mee verstoort.  Als mensen daar niet in mee gaan worden ze respectloos onderuit getrapt. Ik weet uit ervaring met mijn eigen blog dat dit soort gekrakeel veel lezers oplevert, extreem veel tijd kost maar inhoudelijk niets oplevert. Het gaat meer over mensen dan over inhoudelijke aspecten.

De inhoudsdeskundigen willen een respectvolle discussie met inhoudelijke argumenten. Als het goed is, gaat het hen niet om gelijk maar om tot de allerbeste begrijpelijke en bij voorkeur uitvoerbare adviezen te komen. Zodat het effect is dat mensen gezondere keuzes gaan maken. 

Persoonlijk wil ik graag inhoudelijk discussiëren, maar ik merk steeds vaker dat dat in ieder geval via sociale media zo goed als onmogelijk is. Als mensen hun zin niet krijgen in een discussie gaan ze naadloos over op beledigen van diegene waarvan ze de argumenten niet willen horen. Aanvankelijk had ik nog de illusie dat ik toch moest blijven proberen in contact te blijven. Inmiddels besef ik dat dit te idealistisch is. Emotionele mensen kun je niet bereiken met argumenten.

De afgelopen maanden sprak ik met een aantal voedingswetenschappers uit de industrie. Wat een verademing . Ik ben het echt niet altijd met hen eens maar zij willen oprecht een inhoudelijke discussie voeren en zijn er (uiteraard) niet  op uit mensen te beledigen omdat ze toevallig een andere mening hebben.

Terug naar de oorspronkelijke discussie. Voedingsadvies zou wat mij betreft gebaseerd moeten zijn op een afweging van epidemiologisch onderzoek en gezond verstand.  Hoe  goed ook bedoeld, ik denk niet dat het realistisch om elke burger bij deze afweging te betrekken. Dat is misschien jammer, maar democratie kan door slaan in oeverloos geklets dat tot niets leidt. Foodlog is daar voor mij een voorbeeld van. Je vraagt mij ook niet hoe je huis moet bouwen, omdat ik van funderingen en bouw echt totaal geen verstand heb en mijn menig er daarom niet toe doet om een goede beslissing te kunnen nemen.

Laten we als inhoudsdeskundigen onze verantwoordelijkheid nemen en het gemakkelijker maken voor burgers door samen te communiceren waar we het wel over eens zijn. We hebben geen superfood nodig maar gezond verstand! Concreet: meer groenten en fruit en minder koek, snoep en snacks. En beperk ook frisdrank. Een simpele boodschap maar als het lukt om mensen daadwerkelijk zover te krijgen resulteert dit in gezondheidswinst.

* ik heb geen mensen voor ogen en bedoel hiermee in ieder geval niet Jaap, Stephan of Dick.

zondag 19 oktober 2014

Hoe kies je een deskundig (FODMAP) therapeut?

Met verwondering zie ik regelmatig dat therapeuten overschatten wat ze aan kunnen bieden. Iemand die nooit eerder een medische opleiding heeft gevolgd en dan denkt dat je in zo'n 35 lesdagen meer leert dan een diëtist EN fysiotherapeut samen. Je hoeft toch niet heel lang na te denken dat dat onmogelijk is. Een goede therapeut heeft niet alleen vakkennis, maar misschien nog belangrijker weet goed waar de grens van behandelen ligt. En daar gaat het regelmatig fout.

De aanleiding van deze blog is een tweet van een medewerker van het Voedingscentrum met de tekst 'Laag FODMAP* dieet lijkt gunstig te zijn bij IBS. Niet zonder risico's. Dus begeleiding diëtist noodzakelijk.' Dat lijkt me meer dan logisch, maar dat is het niet voor iedereen. Deze tweet ging over FODMAP maar is (onbedoeld) een boodschap voor alle mensen die klachten hebben en begeleiding zoeken.

Waar moet je nu opletten als je een deskundig therapeut zoekt? Ik noem een paar aspecten. Mijn doel is niet om volledig te zijn. Kijk op de eerste plaats of je therapeut is opgeleid voor hetgeen hij/zij aanbiedt. En dat is als leek heel moeilijk te beoordelen. Iemand die slechts een opleiding van een jaar heeft gevolgd kan minder ingewikkelde problemen best begeleiden, maar moet de complexe zaken zoals FODMAP overlaten aan iemand die een degelijke voedingsopleiding heeft gevolgd. Ook hebben mensen opleidingen die in Nederland onbekend zijn. Vraag waar ze hun opleiding hebben gevolgd. Check even of deze opleiding ook daadwerkelijk bestaat. Ik vraag mensen af en toe wat ze precies hebben gedaan en dan blijken ze dat niet te kunnen vertellen. Als je echter op hun site kijkt lijkt het of ze serieuze opleidingen hebben gedaan. Iemand die liegt over zijn/haar opleiding die kun je toch niet serieus nemen?

Een hulpmiddel kan zijn om te checken of iemand lid is van een beroepsvereniging. Maar ook dat zegt lang niet alles. Er zijn goede en slechte beroepsverenigingen. En wat zegt een beroepsvereniging met een paar leden, die niet wordt vergoed door een verzekeraar? Je kunt het ook niet omdraaien. Het is niet zo dat iemand die geen lid is van een beroepsvereniging niet deskundig is.

Ook is een gezond wantrouwen op zijn plaats als iemand maar blijft benadrukken dat wetenschappelijk wordt gewerkt. Mensen die daar de juiste opleiding (een master) voor hebben benadrukken dat niet steeds. Voor hen is dat gewoon. Mensen die zich daarop voor staan kun je vragen of ze ook zelf wel eens wetenschappelijke artikelen lezen. En dan niet alleen de samenvatting maar het hele artikel. Als dat niet zo is, werken ze niet wetenschappelijk. Wetenschappelijk werken betekent immers dat je zelf nieuwe onderwerpen uitpluist en niet dat je een docent na praat die les geeft op basis van de best beschikbare (wetenschappelijke) info.

Een ander aspect is of het om de therapeut draait of om jou als cliënt. Een therapeut die zelf bijzonder graag aandacht heeft door bijvoorbeeld steeds in de media in ondergoed rond te springen kun je beter vermijden. Als cliënt ben je gebaat bij iemand die er voor jou is en niet andersom.

Kort samengevat: zorg goed voor je zelf en kies daarom de beste therapeut die er bestaat, dat ben je namelijk waard!

* dit is een beperkend dieet voor mensen met prikkelbaar darm syndroom

vrijdag 17 oktober 2014

Heeft kokos daadwerkelijk gezondheidseffecten?

Nee echt niet!

Waarom denken mensen dat dat wel zo is? Ik heb werkelijk geen flauw idee! Zou het wellicht kunnen dat we inmiddels zo vaak een goeroe na praten dat we het zelf daadwerkelijk gaan geloven. Ik zocht het echter eerder al uit.

Ik heb niets tegen kokosvet, maar bij het kiezen van vetten gaat het er vooral om dat je de essentiële vetzuren via je voeding binnen krijgt. Die krijg je minimaal binnen met het eten van kokosvet. Dus kokosvet als enige vetbron is geen goede keuze.

donderdag 16 oktober 2014

Het dieet van Pelsser werkt dat echt?

De laatste maanden  wordt de uitzending van EenVandaag over ADHD steeds weer opnieuw juichend gedeeld. 


Maar is het enthousiasme niet wat voorbarig? Hoewel mevrouw Pelsser in de Lancet publiceerde staan er toch nog steeds cruciale vragen open.

Natuurlijk zou het geweldig zijn als ADHD kan worden beperkt door een dieet. En het zou kunnen dat een dieet een aspect kan zijn van de multicausale behandeling.  Maar of hier het dieet van Pelsser zinvol kan zijn weten we nog onvoldoende. En de titel van de uitzending is dus in ieder geval voorbarig.
Het vijf weken durende eliminatiedieet van Pelsser is gebaseerd het 'few food' dieet. Dit dieet bestaat uit enkele hypo-allergene voedingsmiddelen (rijst, kalkoen, lam, groenten, peer en water). Om het dieet voor zowel ouders als kind minder belastend te maken werd het strenge dieet aangevuld met specifieke en individueel bepaalde voedingsmiddelen, als aardappelen, fruit en tarwe. Als de niet-geblindeerde ouders na twee weken geen verbetering in het gedrag van hun kind zagen wordt het eliminatiedieet strenger door het geleidelijk aan  weg laten van de aanvullingen. Om voedingstekorten te voorkomen werd calcium gesuppleerd. De controlegroep kreeg instructies voor een gezonde voeding. Wanneer na vijf weken de ADHD-symptomen met minimaal 40% verbeterde, volgde de provocatiefase, waarin geleidelijk nieuwe voedingsmiddelen werden geïntroduceerd.

Omdat er geen duidelijke controlegroep (met dezelfde kenmerken als de interventiegroep) is, is niet duidelijk of het complexe dieet wel zinvol is. De effecten kunnen ook komen doordat ouders en kinderen heel gestructureerd met voeding bezig zijn. En als daardoor het effect  ontstaat heeft een interventie die minder complex is dan die van Pelsser de voorkeur.

Er is nooit aangetoond dat kleur- en geurstoffen ADHD veroorzaken. Dat schrijft mevrouw Pelsser ook niet, maar is wel een visie die oneindig op internet wordt gedeeld. Mijn persoonlijke hypothese (niet bewezen!) is dat kinderen die veel 'onzin' eten een tekort aan voedingsstoffen hebben en daardoor ongewenst gedrag vertonen Je kunt het overigens niet omdraaien dat kinderen die ADHD hebben dus ongezond eten.

Zoals bij heel veel onderzoek geldt voor dit onderzoek voorlopig nog steeds ‘we weten het niet, er is nog meer onderzoek nodig’. Mevrouw Pelsser doet voorkomen dat dit nu al anders ligt maar dat is marketing en niet gebaseerd op feiten.

zondag 12 oktober 2014

Laat je niets wijs maken: vraag naar validatie van testen!

Mede door de marktwerking komen er steeds meer testen op de markt. Mensen die de oudere werkwijze af keuren, omarmen deze testen vol enthousiasme zonder enige kritiek. Maar zijn die testen wel zinvol of houd je je er zelf mee voor de gek? De afgelopen weken werden mensen woedend op me als ik deze vraag stelde. En werd me uitgebreid emotioneel uitgelegd waarom ik dat niet goed zag. Overigens zonder inhoudelijke argumenten. Mensen wilde me heel erg graag overtuigen. Dat ging zo ver, dat ik ondeskundig genoemd werd omdat ik niet klakkeloos iets aan neem dat nergens op gebaseerd is.

Maar ik stelde mijn vraag uiteraard niet voor niets. Testen hebben uitsluitend zin als ze gevalideerd zijn. Dat betekent dat je weet of ze het goede meten en datgene wat gemeten wordt ook een samenhang heeft met de einduitkomst. 

Een voorbeeld. Via Vitalis beweert dat ze met een bloedtest voedselgevoeligheid aan kunnen tonen. Ze zeggen dat te concluderen doordat witte bloedlichaampjes veranderen van samenstelling. Hoe dat werkt kunnen ze niet uitleggen. Ze beschikken niet over documentatie dat de test gevalideerd is. Maar patiënten die ca 300 euro voor die test betalen zijn razend enthousiast. Ze krijgen een hele lijst van voedingsstoffen die ze weg moeten laten en allerlei vage klachten verdwijnen als sneeuw voor de zon. De conclusie is dan dat de test dus werkt. Maar het zou zomaar kunnen zijn dat de verbetering geen enkele samenhang heeft met de test. Als je namelijk heel bewust gaat eten, zullen veel mensen zich aanzienlijk fitter gaan voelen. Best zonde dat je dan 300 euro hebt uitgegeven voor niets. 

Een ander voorbeeld is thermografie dat gepromoot wordt om borstkanker te voorkomen. Om meerdere  redenen willen vrouwen liever geen mammografie. Een mammografie is nu de gouden standaard maar leidt tot te grote overdiagnostiek. Mensen die zich met  thermografie bezighouden zeggen dat ze door het meten van de huidoppervlaktetemperatuur vast kunnen stelen of er tumoren kunnen ontstaan. Ik heb geen idee of dit zo is. Maar ik was op Facebook in discussie met iemand die dit aanbiedt in haar praktijk en zij kon hier geen (wetenschappelijke) informatie over verstrekken. Ook dit is blijkbaar een test die in ieder geval op dit moment niet is gevalideerd. 

Voor diegene die wel willen weten of een bepaalde test zinvol is een hele korte uitleg. In de geneeskunde wordt met de gouden standaard gewerkt. Dit is die diagnostische methode die de grootste zekerheid geeft over het al dan niet aanwezig zijn van een ziekte. Nieuwe testen worden vergeleken met de gouden standaard. Als ze minstens even goed zijn kan de gouden standaard worden aangepast. Als er een nieuwe test wordt ontwikkeld wordt dus gekeken of deze minstens zo goed is als de oude. Daarbij wordt op basis van goed onderbouwd onderzoek vastgesteld of de nieuwe test een betere voorspeller is dan de oude test.  Begrippen die hierbij van belang zijn vals-positief en vals-negatief.
Vals-negatief is als je ziek bent en dit niet uit de test blijkt. Vals-positief is dat uit de test komt dat je de ziekte hebt terwijl dit niet zo is. Beide wil je zoveel mogelijk voorkomen. Op basis van wetenschappelijk onderzoek wordt deze informatie vastgesteld en kan een test worden gevalideerd. Als deze informatie niet beschikbaar is, is onbekend of de test nuttig is. Vraag daarom altijd (bij ongebruikelijke testen) of je het validatierapport mag zien. Zo'n rapport is lang niet voor iedereen te begrijpen. Maar op deze manier sluit je (enigszins) uit dat je voor een test betaalt die niet gevalideerd is en dus niet zinvol.

Omdat screening steeds meer wordt aangeboden bestaat de indruk dat als je maar vroeg genoeg bent met screening je niet ziek wordt.  Het is echter zeker niet zo dat voor elke test geldt dat baat het niet, het ook niet schaadt. Bij borstkanker is het bijvoorbeeld zo dat niet elke borstkanker hetzelfde is: de ene heeft sterke neiging tot uitzaaien en de andere helemaal niet. De ene borstkanker is dodelijk, ondanks, behandeling, en de andere is ook zonder behandeling niet dodelijk. Als je echter de diagnose borstkanker krijgt kan je plezier van leven enorm worden aangetast. De vraag is dan ook of je dat wel altijd wil weten. Als behandelen niet zinvol is, wil je het vermoedelijk liever zo laat mogelijk weten. Aan dit aspect wordt veel te weinig aandacht besteed. We leven een wereld waar iedereen graag gelooft dat we ziektes altijd kunnen voorkomen als we maar genoeg ons best doen. Dit is niet zo,  helaas!

Er worden steeds meer testen aangeboden, waarvan niemand enig benul heeft wat de waarde daarvan is. Die kost patiënten niet alleen onnodig veel geld, maar veel erger is dat ze gezondheidsrisico's met zich meebrengen. Ik ben bang dat diegene die de testen verkopen dat zelf helemaal niet beseffen. Ik pleit er daarom voor dat iedereen die een test aanbiedt eerst verplicht een diploma moet halen waaruit blijkt dat hij of zij weet wat validatie is en hoe dat werkt. Daarmee voorkom je mogelijke gezondheidsrisico's.